Semeiotica dell'addome

L'esame obiettivo addominale è uno dei passaggi cruciali durante la visita del paziente.

Suddivisione superficiale e punti di repere

Tenendo in considerazione quanto già appreso riguardo alla suddivisione del torace, identifichiamo due ulteriori linee immaginarie:

• linea transpilorica, posta idealmente a metà tra la fossetta giugulare del manubrio sternale e il margine superiore della sinfisi pubica, orizzonalmente;
• linea ombelicale trasversa, che scorre orizzontalmente all'altezza dell'ombelico;
• linea bisiliaca o transtubercolare, posta orizzontalmente tra le due spine iliache antero-superiori.

Regioni e quadranti dell'addome

Quadranti e aree

La superficie anteriore dell'addome può essere suddivisa in quattro quadranti (superiore sinistro, superiore destro, inferiore sinistro, inferiore destro). Alternativamente possiamo identificare nove regioni. Superiormente troviamo:

• ipocondrio sinistro, che come dice il nome comprende gli organi posti sotto le ultime coste e le relative cartilagini costali (milza, stomaco, rene sinistro, coda del pancreas, flessura colica sinistra);
• epigastrio, posto tra processo xifoideo e area ombelicale, che rappresenta la proiezione superficiale di stomaco, fegato, duodeno e testa del pancreas;
• ipocondrio destro, sotto il quale si trovano fegato, colecisti e rene destro.

Nella porzione intermedia (separata da quella superiore dalla linea transpilorica) identifichiamo:

• fianco sinistro (tra le cartilagini costali sinistre e la spina iliaca antero-superiore), sotto il quale passa il colon discendente;
• mesogastrio, comprendente l'ombelico e l'area ad esso adiacente, che sovrasta duodeno, digiuno ed ileo;
• fianco destro, sotto il quale passa il colon ascendente.

La porzione inferiore della superficie addominale anteriore (separata da quella intermedia dalla linea bisiliaca) viene suddivisa in:

• fossa iliaca sinistra, sotto la quale troviamo il sigma;
• ipogastrio, sotto il quale abbiamo vescica e sigma-retto;
• fossa iliaca destra, sotto la quale si trovano cieco e appendice.

Ispezione

Va effettuata col paziente in posizione supina.

Innanzitutto va ispezionata la cute: occorre valutare il colore generale, la presenza di alterazioni pigmentate (papule, porpore, eccetera) o fibrotiche come cicatrici da precedenti interventi, o smagliature (queste ultime compaiono in caso di adiposità importante e morbo di Cushing).

Successivamente si valuta il profilo addominale: l'addome è piatto nei soggetti con un BMI normale o scarso, mentre è globoso nei soggetti obesi per presenza di adipe, oppure per presenza di patologie sottostanti. Le globosità patologiche possono essere simmetriche in caso di ascite e meteorismo (nel caso diventi spiccatamente globoso viene utilizzato il termine batraciano per rimarcare la somiglianza con quello delle rane), oppure asimmetriche in caso di neoplasie o cisti ovariche.

Va prestata attenzione alla possibile presenza di circoli venosi collaterali, che tendono a rendersi evidenti a livello cutaneo in presenza di ostruzioni dei grandi vasi venosi, dovute generalmente a processi cirrotici. I circoli collaterali possono essere:

• porto-cavali, da ostruzione della porta e conseguente ipertensione portale. Formati dall'anastomosi tra vene paraombelicali e vene epi e ipogastriche. I vasi sembrano originare dall'ombelico e progredire in senso centrifugo.
• cavo-cavali, da ostruzione della cava inferiore (dovuta a masse, trombi o importante ascite) con interessamento delle vene epi ed ipogastriche, mammarie interne, toraco-epigastriche e toraciche laterali.

Occorre inoltre valutare la presenza di eventuali movimenti anomali della parete addominale. Una pulsazione ritmica può essere causata dalla presenza di un aneurisma dell'aorta (ma anche essere fisiologica negli individui particolarmente magri). Alcune condizioni, come l'accumulo di liquido libero nella cavità addominale (ascite) possono rendere visibile sulla parete addominale i movimenti peristaltici.

Percussione

La percussione dell'addome avviene come nel caso del torace ponendo un dito sulla cute e utilizzando un altro come plessore. Tale manovra può essere utile per rilevare anomalie a livello della cavità addominale.

Normalmente i quadranti addominali emettono un suono moderatamente timpanico per via dei gas contenuti a livello delle anse intestinali.

Uno spiccato aumento del timpanismo addominale può essere indice di un accumulo di aria sottostante, ad esempio per meteorismo o ostruzione.

Viceversa, una ottusità evidenzia una massa piena sottostante: ad esempio, partendo dagli ipocondri è possibile evidenziare un aumento dell'aia di ottusità epatica o splenica in caso di ingrandimento di questi due organi; oppure, in caso di ascite si potrà evidenziare un timpanismo superficiale ed un'ottusità che aumenta via via che si procede lungo i fianchi, a causa del liquido che in posizione supina si accumula verso il basso.

Palpazione

La palpazione dell'addome va effettuata su tutti i quadranti, tenendo la mano a piatto ed utilizzando le dita per via della loro maggior sensibilità.

A seconda della forza applicata la palpazione può essere superficiale (di solito effettuata per rilevare eventuali punti di dolorabilità) o profonda (alla quale si ricorre soprattutto per individuare i limiti degli organi). Generalmente si comincia con una palpazione superficiale per saggiare grossolanamente la consistenza sottostante, e poi si piegano delicatamente le dita per arrivare maggiormente in profondità.

Si parte da un quadrante e si esplorano successivamente gli altri, prima superficialmente e poi profondamente. Se il paziente riferisce dolore in un punto specifico, la regione interessata può essere esplorata per ultima, in modo da evidenziare i limiti della zona di dolorabilità.

Tramite la palpazione possiamo ricercare svariate anomalie, come:

• punti di dolorabilità alla palpazione superficiale e/o profonda, in una regione specifica o in tutti gli ambiti;
• masse (di cui si possono valutare limiti, consistenza, dolorabilità, ecc);
• pulsazioni (ad esempio in mesogastrio si possono percepire eventuali aneurismi dell'aorta addominale);
• contratture (generalmente in risposta a dolore causato dall'irritazione dei foglietti peritoneali); l'addome può essere trattabile o meno alla palpazione superficiale o profonda, a seconda della dolorabilità e della sensibilità del soggetto.

Durante questo procedimento è altresì necessario accertare le dimensioni degli organi parenchimatosi:

• la palpazione del fegato deve iniziare in fossa iliaca destra e procedere man mano verso l'ipocondrio destro, fino ad individuare il margine inferiore del fegato: generalmente l'organo non deborda dall'arcata costale se non durante l'inspirio (infatti generalmente nel caso in cui il fegato non sia individuabile si chiede al paziente di inspirare, manovra che dovrebbe rendere palpabile il fegato). Un fegato ingrandito (epatomegalia) generalmente deborda dall'arcata costale, mentre in caso di cirrosi il fegato tende a ridursi di dimensioni divenendo difficilmente apprezzabile alla palpazione (presentando inoltre una superficie indurita, bitorzoluta e dai margini assottigliati).
• la palpazione della milza andrebbe eseguita preferibilmente col paziente in decubito laterale destro, in modo che l'organo per forza di gravità scenda verso il basso, divenendo più facilmente identificabile: anche in questo caso si deve procedere in senso caudo-craniale, fino a rilevare il tondeggiante polo splenico inferiore. L'ingrossamento della milza (splenomegalia o ipersplenismo) è generalmente dovuto a ipertensione portale, ed è riscontrabile quando la milza deborda dall'arcata costale.

Punti di dolorabilità

Esistono vari punti della superficie dell'addome che alla palpazione possono dare dolore. Tra di essi citiamo:

• punto cistico, posto all'intersezione tra linea emiclaveare ed arcata costale destra, la cui dolorabilità può indicare varie patologie sottostanti alla colecisti (infiammazione, litiasi, neoplasie).
• triangolo pancreatico-duodenale di Chauffard-Rivet, un'area compresa tra la linea xifo-ombelicale, l'arcata costale destra e la bisettrice dell'angolo formato da linea xifo-ombelicale e ombelicale trasversa. Se dolente alla palpazione può indicare pancreatite (che solitamente presenta un dolore a barra sui quadranti addominali superiori), ulcera duodenale e litiasi all'altezza del coledoco.
• punti appendicolari, come quello di MacBurney, posto all'altezza del terzo laterale della linea tra spina iliaca antero-superiore destra ed ombelico. Esistono vari punti, essendovi molteplici varianti anatomiche dell'appendice: il dolore alla palpazione di uno di questi è segno di probabile infiammazione dell'appendice.
• punti ureterali, dolenti in caso di uretriti o calcoli, a loro volta suddivisi in:
  • superiore (o di Bazin), posto 2-3 centimetri lateralmente alla linea paraombelicale;
  • medio (o di Tourneaux), sulla linea bisiliaca a livello del terzo intermedio del legamento inguinale;
  • inferiore, palpabile solo tramite esplorazione rettale o vaginale.

Manovre semeiologiche

Vi sono alcune manovre evocanti dolore che possono aiutare nella diagnosi:

• manovra di Blumberg: si effettua una palpazione profonda e velocemente si rilascia la mano. Il peritoneo viscerale rimane fisso essendo legato agli organi, mentre quello parietale segue la pressione della mano: in presenza di infiammazione il rilascio repentino può portare allo sfregamento dei due foglietti e alla rottura della fibrina formatasi, causando un intenso dolore. La manovra può essere eseguita in qualsiasi regione, ove se positiva è probabile segno di peritonite; se effettuata sui punti appendicolari invece denota una probabile appendicite.
• manovra di Murphy: premendo in profondità due dita sul punto cistico durante l'inspirio del paziente, esso avvertirà un forte dolore, causato da processi flogistici o litiasi della colecisti.
• manovra del Giordano: si colpisce la loggia renale sul punto di Guyon (situato posteriormente, all'origine della 12^a costa) con il lato ulnare della mano, manovra che in caso di infezioni e calcoli renali provoca un forte dolore.
• segno di Courvoisier-Terrier: colecisti dilatata e non dolorante, palpabile al di sotto dell'arcata costale, in presenza di ittero. Tale segno è associato generalmente ad una neoplasia del pancreas o della colecisti stessa, che blocca il passaggio della bile nel coledoco. Una calcolosi generalmente si presenterebbe con un dolore insorto acutamente, mentre un'ostruzione neoplastica sviluppandosi lentamente darebbe al corpo il tempo di adattarsi, non dando dolore, diventando quindi subdola.

Palpazione del fegato

Il fegato può essere palpato con una o due mani, poste ad uncino (NON di piatto), partendo dalla linea ombelicale trasversa - in modo da individuare eventuali epatomegalie.

Il fegato generalmente non deborda dall'arcata costale: se ciò avviene, occorre valutare di quanto (convenzionalmente vengono utilizzate le "dita" per indicare di quanto deborda un fegato).

La consistenza è intermedia, solida ma non dura. Un fegato indurito generalmente è segno di processi steato-cirrotici (maggiore la durezza, più avanzato lo stadio); un fegato morbido può essere associato ad edema, che compare in varie situazioni, come la trombosi della vena cava. La superficie del fegato normale è liscia, mentre può diventare ruvida o nodulare in caso di cirrosi, cisti e neoplasie.