Semeiotica dell'apparato respiratorio

La buona conoscenza della semeiotica respiratoria permette il giusto inquadramento delle patologie polmonari.

Suddivisione superficiale del torace

Il torace anteriormente viene idealmente suddiviso da una serie di linee immaginarie. In senso verticale troviamo:

• linea mediosternale, che divide esattamente a metà manubrio e sterno (e conseguentemente anche l'intera superficie anteriore del torace);
• linea margino-sternale, che decorre per l'appunto lungo il margine laterale dello sterno;
• linea parasternale, posta lateralmente alla margino-sternale (convenzionalmente alla distanza di due dita);
• linea emiclaveare, che suddivide a metà la clavicola.

In senso orizzontale decorrono:

• linea angolo-sternale, che passa all'altezza dell'angolo del Louis (ovvero la convessità data dalla giunzione manubrio-sternale);
• linea xifo-sternale, all'altezza della giunzione xifo-sternale.

Procedendo lateralmente, a livello dell'ascella identifichiamo altre tre linee verticali:

• linea ascellare anteriore, che segue il contorno laterale del muscolo grande pettorale;
• linea ascellare media, che passa per il punto più profondo del cavo ascellare;
• linea ascellare posteriore, che segue il contorno laterale del muscolo gran dorsale.

La superficie posteriore del torace invece presenta alcune linee verticali, tra cui:

• linea vertebrale (o spondiloidea), che segue i processi spinosi delle vertebre;
• linea angolo-scapolare, che passa per l'angolo della scapola.

e alcune linee orizzontali:

• linea spino-scapolare, che passa per la spina della scapola;
• linea dell'angolo inferiore della scapola, che passa orizzontalmente per l'angolo scapolare.

Palpazione

Fremito vocale tattile

Il fremito vocale tattile (FVT) è una vibrazione associata allo spostamento d'aria all'interno dell'albero bronchiale. Può essere facilmente percepito ponendosi alle spalle del paziente e appoggiando le mani a piatto in posizione simmetrica, una su ogni emitorace. Essendo le vibrazioni accentuate dai suoni a bassa frequenza generalmente si chiede al paziente di pronunciare delle parole ricche di consonanti (come il celeberrimo "trentatré").

Il FVT può risultare:

• aumentato in caso di addensamenti del parenchima polmonare quali polmoniti e infarti polmonari, o di cavitazioni e dilatazioni come tubercolosi e bronchiectasie;
• diminuito o addirittura abolito in caso di edema polmonare (per riempimento degli alveoli), enfisema, stenosi bronchiali (di origine neoplastica o per presenza di linfoadenopatia o essudati), versamento pleurico e pneumotorace (per interposizione all'interno del cavo pleurico rispettivamente di liquido e di aria).

Considerando la suddivisione dei vari bronchi e lobi polmonari, a seconda di dove compaia l'alterazione possiamo già fare (a spanne) una prima localizzazione del problema: ad esempio una diminuzione del FVT sulla parte inferiore dell'emitorace destro induce a riterenere probabile un coinvolgimento del lobo inferiore destro e del relativo bronco.

Movimento del torace

Un passaggio fondamentale della palpazione prevede di evidenziare un'anormale espansione di un emitorace rispetto all'altro: una ridotta espansione può essere causata ad esempio da uno pneumotorace.

L'analisi dell'espansione della gabbia toracica va effettuata:

• anteriormente per i lobi superiori, ponendo i palmi delle mani in maniera simmetrica in regione subclaveare e flettendo le dita attorno al margine del muscolo trapezio, tenendo i due pollici rivolti medialmente: osservando durante gli atti respiratori il movimento dei due pollici in rapporto alla linea medio-sternale è possibile evidenziare un'ipomobilità di un emitorace rispetto all'altro;

• posteriormente per i lobi inferiori, ponendo i palmi a livello degli ipocondri con i pollici sempre in direzione mediale, ed osservare i movimenti delle mani in rapporto alla linea vertebrale.

Percussione

La percussione permette un'analisi grossolana dei piani sottostanti. La percussione del torace prevede l'utilizzo di un dito appoggiato sulla superficie (plessimetro) e di un altro che lo percuote (plessore) producendo un suono che varia a seconda del contenuto sottostante. Generalmente il medio e/o l'indice agiscono da plessimetro e vengono posti a livello degli spazi intercostali (in quanto le vibrazioni permettono di raggiungere una maggiore profondità rispetto a quello che otterremmo percuotendo direttamente su una costa, in quanto l'osso le disperderebbe sui piani più superficiali). Il suono causato dalla percussione viene analizzato in base a tre parametri:

1. Frequenza: dipende dal rapporto tra tessuto contenente aria e quello solido/liquido. Se il rapporto è normale otterremo un suono chiaro, che rappresenta lo standard fisiologico (varia da paziente a paziente); se prevale il tessuto solido avremo un suono ottuso; se invece prevale il tessuto aerato, avremo un suono iperchiaro.
2. Ampiezza: l'altezza dell'onda sonora dipende dalla forza impressa dal plessore e dallo spessore della parete toracica (l'ampiezza ad esempio sarà ridotta in caso di obesità e importante muscolatura toracica); il suono sarà quindi iperfonetico o ipofonetico.
3. Qualità: dipende dall'omogeneità del tessuto sottostante. Se il tessuto è omogeneo il suono non presenta irregolarità e viene definito timpanico, altrimenti non timpanico.

La percussione va effettuata sugli spazi intercostali, in maniera simmetrica ed alternata (per comparare i due emitoraci in modo da evidenziare sul momento eventuali differenze) sia anteriormente che posteriormente, ovviamente tralasciando le zone ossee (sterno davanti e scapole dietro).

Tramite la percussione individueremo anche le cosiddette aie, ovvero le aree di ottusità che rappresentano proiezione superficiale degli organi sottostanti:

• aia cardiaca, che presenta ottusità assoluta e relativa: quella assoluta rappresenta la parte più anteriore, in contatto pressoché diretto con la parete toracica, mentre quella relativa è più sfumata (essendovi interposti i lobi polmonari) e rappresenta i contorni effettivi del cuore. Generalmente si presta maggior attenzione a quella relativa, la quale può variare di dimensioni (ad esempio in caso di ipertrofia, spesso a carico del ventricolo sinistro o generalizzata, oppure di accumulo di liquidi nel cavo pericardico) o posizione (spostata in alto in caso di considerevoli masse addominali, di lato in corso di pneumotorace iperteso o nella fibrosi polmonare, in basso in presenza di enfisema). Un aumento dell'area di ottusità assoluta invece può essere causata da una pleurite.
• aia epatica, anche in questo caso suddivisa in assoluta e relativa. Generalmente quella relativa compare già all'altezza del 4°-5° spazio intercostale, e scendendo in zona ipocondriale si rende sempre più evidente quella assoluta. Trovare un suono timpanico dove ci si aspetterebbe un'ottusità assoluta fa sospettare la presenza di gas libero nella cavità addominale (ad esempio secondario ad una perforazione intestinale).

Auscultazione

L'auscultazione dei polmoni permette di riscontrare tre rumori fisiologici:

• il murmure vescicolare, caratteristico del parenchima polmonare, presente in tutte le aree ad esclusione dell'apice destro;
• il rumore broncovescicolare, dato da una componente bronchiale e da una vescicolare, riscontrabile dove i bronchi sono assai vicini alla parete toracica da cui sono separati da una breve sezione di parenchima polmonare, tipicamente in sede parasternale e all'apice destro;
• il rumore bronchiale, dato dall'afflusso dell'aria attraverso i grossi bronchi, individuabile all'altezza del manubrio sternale e della trachea.

I rumori patologici invece vengono suddivisi in umidi e secchi.

Rumori umidi

Detti anche rantoli, sono causati dal passaggio dell'aria attraverso il lume bronchiale contenente del liquido. Il movimento vorticoso dell'area sul liquido genera quindi delle bolle che scoppiando producono un rumore, che nel caso dei rantoli crepitanti e subcrepitanti è molto simile allo sfregamento dei capelli tra le dita. A seconda dell'ampiezza del lume (e conseguentemente delle bolle che si vengono a creare e della frequenza di suono che esse producono) vengono distinti in:

• rantoli a grosse bolle, prodotte nei bronchi maggiori sia in fase inspiratoria che espiratoria, nel corso di bronchiti e bronchiectasie;
• rantoli a medie bolle, come le precedenti ma prodotte in bronchi di calibro minore;
• rantoli a piccole bolle, generati all'altezza dei bronchioli e perlopiù inspiratori;
• rantoli a bolle molto piccole, detti anche subcrepitanti, prodotti a livello dei bronchioli terminali durante l'inspirazione, si modificano con i colpi di tosse: generalmente si associano a broncopolmonite ed edema polmonare;
• rantoli crepitanti, si generano a seguito di patologie interstiziali. Si possono sentire soprattutto alla fine dell'inspirazione e non si modificano con la tosse (cosa che li differenza sostanzialmente da quelli subcrepitanti).

In presenza di bonchiectasie e caverne si possono produrre i cosiddetti rantoli gorgoglianti

Rumori secchi

Vengono globalmente definiti ronchi e sono causati dal passaggio dell'aria attraverso una stenosi a livello bronchiale, che può essere di natura semi-solida (muco) o solida (come lo spasmo bronchiale). Si possono udire perlopiù in fase espiratoria

I ronchi possono essere di varia natura:

• sibilanti (come nell'asma);
• gementi, nelle bronchiti;
• fischianti;
• russanti.

Altri rumori

Lo sfregamento pleurico è un rumore ruvido prodotto per l'appunto dallo sfregamento l'una sull'altra delle lamine pleuriche che risultano rivestite di fibrina (generalmente in seguito a processo flogistico, ma anche neoplastico). Si può udire sia in fase inspiratoria che espiratoria.