Caso clinico 1/esami

Quali esami effettuare in Pronto Soccorso?

Innanzitutto, dobbiamo escludere patologie che possano mettere a rischio la vita del paziente nel breve periodo. Ci troviamo di fronte ad un uomo di mezza età, con alcune patologie croniche (diabete e ipertensione) e con un fattore di rischio molto importante, il fumo.

La prima cosa a cui siamo portati a pensare è che il dolore toracico sia di origine cardiaca, probabilmente dovuto ad una sindrome coronarica. Unendo il fumo all'ipertensione e al diabete (che determina a lungo termine importanti alterazioni a piccoli e medi vasi) nonché alla familiarità per eventi cardiovascolari è legittimo quindi concentrarsi almeno inizialmente su tutte quelle indagini volte ad escludere un'ischemia cardiaca.

Tuttavia dobbiamo considerare una cosa molto importante: il paziente presenta il dolore da 3 mesi. Possiamo pertanto escludere con un certo margine di sicurezza di trovarci di fronte ad un infarto miocardico acuto, dato che il paziente è sopravvissuto (per sua fortuna) mesi pur avendo questa algia. Aggiungiamo che il dolore compare (o almeno compariva inizialmente) solo in seguito a sforzo, quando è richiesto un maggior sforzo (e quindi di ossigeno) da parte del miocardio: tuttavia, i recenti episodi avvenuti a riposo (quando è seduto in poltrona a leggere il giornale) devono metterci in allarme in quanto la situazione che prima era tutto sommato non pericolosa in sé sta piano piano deviando verso un quadro di instabilità.

Sommando tutte queste riflessioni, il dolore potrebbe essere facilmente ricondotto ad una angina instabile, presumibilmente evoluta da una precedente angina stabile.

Gli esami ematochimici più importanti in questo frangente sono quelli volti ad escludere una ischemia miocardica, o più precisamente che la angina da stabile sia diventata instabile, e in questo ambito la fa da padrone la misura della troponina I: ricordiamo che l'utilizzo ottimale delle troponine cardiache prevedono un controllo seriato, con prelievi effettuati ogni 4-6 ore per minimo 16 ore, dato che un primo risultato negativo non esclude la presenza di ischemia in quanto la troponinemia può richiedere alcune ore prima di aumentare. Per questo motivo può essere utile effettuare contemporaneamente una misurazione della mioglobina, che è meno sensibile nella diagnosi dell'ischemia cardiaca (aumenta anche in seguito a lesioni muscolari e IRA) ma tende ad elevarsi prima delle troponine in caso di problemi cardiaci.

Un emocromo non si nega a nessuno: perdipiù, ci permette di evidenziare eventuali perdite del paziente.

La misurazione dell'NT-proBNP è utile in quanto permette un'analisi dello stato cardiaco ed una prognosi in caso di scompenso: sebbene non sia un test da eseguire necessariamente in PS, può essere utile la sua misurazione anche in previsione di un follow-up.

E dal punto di vista strumentale? Immaginando di trovarci in Pronto Soccorso, l'esame più pratico, immediato ed esaustivo che possiamo fare è un semplice ECG grazie al quale potremmo studiare eventuali anomalie nella conduzione elettrica del miocardio.

Ma è lecito soffermarci solo sulle cause cardiache? Ovviamente no! Per quanto i fattori di rischio siano spesso fondamentali, non dobbiamo farci accecare nel corso del processo diagnostico dalle nostre supposizioni, per quanto ovvie possano apparire. Un paziente può avere tutte le patologie di questo mondo, finché non le escludiamo oltre ogni ragionevole dubbio.

Trattandosi di dolore toracico, possiamo tirare in ballo diverse opzioni:

• Angina stabile (od eventualmente evoluta ad instabile o a IMA vero e proprio).
• Embolia polmonare: improbabile dato che il paziente non presenta dispnea, comunque è lecito domandare una misurazione del D-dimero per escludere trombosi in atto.
• Dissecazione dell'aorta: generalmente colpisce maggiormente i giovani, ma non è da escludere.
• Pericardite: non c'è però febbre né astenia.
• Pleurite: improbabile data l'assenza di dispnea, febbre, tosse e reperti obiettivi (sfregamenti).
• Aneurisma dell'aorta toracica: c'é da dire però che generalmente gli aneurismi dell'aorta a livello toracico tendono a fare massa andando a interessare gli organi contigui(dando ad esempio raucedine quando lambiscono il nervo laringeo ricorrente, tosse, disfagia, dispnea, o possono addirittura bloccare la cava superiore dando una sindrome cavale -caratterizzata da edema a mantellina e turgore giugulare-). Perdipiù il dolore non è continuamente presente ma compare in corrispondenza di sforzi lievi-moderati.

Quindi, che fare?

Come si è detto, immaginandoci di essere il medico del PS conviene fare emocromo, troponina I e mioglobina per quanto riguarda gli esami di laboratorio, e un ECG e un Rx torace come esame strumentale.
Perché questi, e non gli altri?

• la CPK è un indice di necrosi del tessuto muscolare, pertanto essa aumenta anche in caso di necrosi dei miocardiociti. Tuttavia si tratta di un esame scarsamente sensibile per le patologie cardiache, dato che può aumentare in svariate condizioni (ad esempio dopo un esercizio fisico intenso, o nei pazienti che assumono statine), e l'associazione col dolore toracico non ne migliora il valore diagnostico nell'IMA. Potremmo anche misurarla, ma avendo già eseguito troponine e mioglobina andremmo solo a spendere soldi per niente facendo un esame che non aggiungerebbe nulla a quelli già fatti.
• l'NT-proBNP è attualmente utilizzato come indice prognostico nei casi di scompenso cardiaco: si è visto infatti che esso ha un forte valore predittivo negativo nei casi di scompenso cardiaco congestizio, che valori elevati portano ad un aumento della mortalità e che può dare un'efficace rappresentazione della risposta alla terapia. Ora, nel caso in oggetto pare piuttosto prematuro fare una valutazione del proBNP (nei laboratori di certi ospedali non viene nemmeno effettuato ai pazienti in urgenza al PS) dato che il paziente non sembra avere segni di scompenso (no dispnea, no turgore giugulare), pertanto al limite conviene rimandarlo a quando il paziente sarà ricoverato in reparto.
• la proteina C reattiva è un indice di flogosi: il paziente non ha febbre o altri segni che possano far pensare ad un'infezione, pertanto è inutile valutarla.
• Rx torace: quando si tratta di fare esami che comportano l'uso di radiazioni bisogna sempre chiedersi "vale la pena farli?". Se la risposta è sì si fanno, altrimenti è meglio trovare delle alternative. In questo caso ha senso fare un rx? Esso ci aiuterebbe ad evidenziare uno stato di imbibizione polmonare ed eventuali raccolte di fluidi nel cavo pleurico, cosa che ad esempio ci avrebbe portato a dare per certo uno scompenso cardiaco; ma come si è detto il paziente non ha sintomi polmonari, e fargli fare un esame che comporta l'assorbimento di radiazioni quando la probabilità a priori è piuttosto bassa non ha senso.
• TAC torace con MDC: stessa cosa scritta per l'RX.
• AngioTAC torace: lo avremmo fatto nel caso la probabilità a priori di un aneurisma o dissezione dell'aorta fosse stata elevata. Non essendoci sintomi lampanti conviene al limite tenerla in disparte ed eventualmente eseguirla in seconda battuta.
• Angiografia coronarica: si tratta di un esame tanto esaustivo quanto pericoloso. Eseguirlo già in PS è senza dubbio un azzardo: conviene aspettare prima di avere più elementi a disposizione prima di sospettare una stenosi a livello delle coronarie.

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