Calcolosi biliare
La litiasi (o calcolosi) biliare è una patologia del tratto biliare, caratterizzata dall'ostruzione delle vie biliari da parte di un calcolo, la quale provoca un forte dolore addominale al paziente. Rappresenta una delle più frequenti cause di addome acuto.
Eziologia
modificaIl calcolo si forma a causa di un'alterazione del circolo enteroepatico e della composizione dei sali biliari.
Questi ultimi come è noto servono a migliorare l'assorbimento di acidi grassi e vitamine liposolubili: vengono rilasciati assieme alla bile nel canale intestinale, dove vengono riassorbiti e riportati tramite il circolo portale al fegato, dove vengono nuovamente secreti. Questo ricircolo dei sali biliari avviene circa 20 volte nell'arco della giornata.
La composizione biliare in sali biliari, fosfolipidi e colesterolo è finemente regolata, possiamo utilizzare a tal proposito il triangolo di Admirand-Small. Quando questo equilibrio viene a mancare, in particolare quando aumenta la percentuale di colesterolo, compare la predisposizione allo sviluppo di calcoli: infatti un eccesso di colesterolo ne determina la precipitazione e la formazione di cristalli, i quali fanno da nucleo per lo sviluppo dei calcoli di colesterolo.
Oltre al colesterolo, i calcoli possono essere di origine pigmentata e si formano per la precipitazione d bilirubinato di calcio, il quale tende a formarsi negli stati di emolisi importante e in varie malattie croniche, come la cirrosi.
Il terzo e ultimo tipo di calcolo è quello di origine mista, in cui troviamo una componente di colesterolo, bilirubinato e calcio.
Fattori di rischio
modificaFattori fisiologici
modifica- Età: appare con maggior frequenza negli anziani (si stima che circa il 25% degli anziani abbia una calcolosi, il più delle volte asintomatica.
- Sesso femminile.
- Gravidanza.
- Etnia: l'incidenza è minore nella popolazione subsahariana, mentre è maggiore nel nord Europa e nord America.
- Familiarità.
Fattori alimentari
modifica- Dieta povera di fibre.
- Dieta ricca di grassi
- Dieta eccessivamente ipocalorica.
- Forte riduzione dei pasti.
- Nutrizione parenterale totale (la quale determina una ridotta motilità dell'intestino e delle vie biliari).
Fattori patologici primari
modifica- Obesità.
- Diabete
- Dislipidemia (questi primi tre fattori inquadrano una sindrome metabolica).
- Ernia iatale.
- Malattie ileali (Crohn, ecc).
- Epatopatie croniche.
Fattori farmacologici
modifica- Estrogeni ed estroprogestinici (tuttavia il rischio è minore nei contraccettivi moderni, dove il loro contenuto è ridotto).
- Ipolipemizzanti
Clinica
modificaNella quasi totalità dei casi, la litiasi interessa sia la colecisti che il coledoco, mentre solo in una stretta minoranza si rinviene solo una calcolosi a livello del coledoco.
Il paziente presenta dolore: tramite la manovra di Murphy possiamo vedere se il paziente presenta in inspirio una dolorabilità, causata dall'irritazione dovuta all'infiammazione della colecisti (NB: il segno di Murphy compare solo se c'é infiammazione, quindi evidenzia una colecistite!).
Complicanze
modificaLa stasi biliarepuò portare ad infiammazione dando colecistite. La colecistite può a sua volta evolvere in empiema quando inizi ad accumularsi liquido pulurento nella cistifellea: in questo caso il paziente sviluppa febbre alta e brividi, mantiene contratto l'addome e va al più presto portato in sala operatoria per una colecistectomia.
Nel caso in cui il calcolo si sia incuneato verso la fine del coledoco, può succedere che la bile defluisca lungo le vie pancreatiche, portando a pancreatite.
Diagnosi
modificaL'esame più indicato in caso di sospetta litiasi biliare è una ecografia addominale. Tale metodica permette di rilevare la presenza di calcoli (o fango biliare) a livello della colecisti, e scendendo possiamo rilevare una dilatazione delle vie biliari nel caso in cui un calcolo si sia incuneato nel coledoco, ostruendolo. Generalmente, l'ostruzione delle vie biliari è pressoché certa anche nel caso in cui non si rilevino direttamente calcoli incuneati nel coledoco, ma si osservino dilatazione delle vie e calcolosi della colecisti.
L'esame di secondo livello è la colangio-pancreatografia endoscopica retrograda (ERCP), che permette l'analisi radiologica ed endoscopica delle vie biliari e pancreatiche tramite l'iniezione di un mezzo di contrasto
Trattamento
modificaIl trattamento può essere di tipo medico o chirurgico.
Il trattamento medico prevede la somministrazione di acido ursodesossicolico, il quale regola l'assorbimento del colesterolo riducendo quindi la comparsa di fango biliare e conseguenti calcoli.
Il trattamento chirurgico è necessario in caso di calcoli importanti e di ostruzione totale delle vie biliare: può essere svolto durante una ERCP, dove il calcolo viene rimosso per via endoscopica, oppure può essere necessaria la laparoscopia nel caso in cui il calcolo non possa essere rimosso con la ERCP.
Solitamente nelle litiasi biliari (specie se recidivanti) viene consigliata la rimozione della colecisti per via laparoscopica, dato che in essa avviene la formazione dei calcoli e che la sua rimozione riduce sensibilmente la recidiva.
Altra tecnica impiegata è la litotrissia intra o extracorporea, nella quale vengono impiegate delle sonde vibranti le quali tramite onde d'urto frammentano il calcolo, i cui resti vengono semplicemente espulsi autonomamente o con l'aiuto di una ERCP.
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