Addome acuto

L'addome acuto è un quadro clinico caratterizzato da un dolore addominale di recente insorgenza, spesso assai importante, su paziente precedentemente in buona salute.

Eziologia

Il dolore addominale può originare da diversi meccanismi:

• distensione di un viscere cavo (ad esempio il tenue, per tensione della tonaca muscolare contenente recettori algici).
• distensione della capsula di un organo parenchimatoso (com'è noto le capsule che rivestono gli organi presentano numerosi recettori).
• compressione o infiltrazione di nervi sensitivi (tipico di eventi neoplastici).
• ischemia (per produzione e accumulo di cataboliti tossici).

L'addome acuto di per sé non è espressione di una patologia specifica e può essere determinato da molteplici cause, quali:

• perforazione dello stomaco o dell’intestino
• rottura di aneurisma dell’aorta addominale
• ostruzione del flusso sanguigno verso l’intestino (ischemia mesenterica)
• occlusione intestinale
• appendicite
• infiammazione acuta del pancreas (pancreatite)
• rottura di gravidanza ectopica

Sintomi

Il sintomo cardine è come già chiarito il dolore. Essendo un sintomo aspecifico, la localizzazione del dolore addominale può aiutare a rintracciarne l'origine.

Valutazione del paziente

1. Anamnesi del paziente ed esame obiettivo.
2. Analisi del dolore: dov'è il dolore? Da quanto dura? Di che tipo è? Si irradia?
3. Sintomi associati: il paziente presenta solo dolore o ha anche altro, ad esempio diarrea?
4. Canalizzazione: presente o no? Passano solo aria o anche feci? C'é diarrea?
5. Evoluzione della situazione: ammesso che le condizioni generali del paziente restino stabili, di solito vale la pena di aspettare e vedere. Chiaramente, se il dolore non recede da solo o dopo la somministrazione di antidolorifici e/o antispastici, conviene valutare tutto in maniera più approfondita.

Il paziente va ovviamente stratificato in base a certi fattori:

• età: i pazienti anziani presentano spesso diverticolosi, nonché fecalomi e arteriopatie vascolari; i minori di 15 anni appendicite, diverticolite di Meckel e invaginazioni intestinali.
• sesso: nelle donne vanno considerate anche tutte le possibili patologie ovariche, come le cisti. Negli uomini va considerata la torsione del funicolo spermatico (tuttavia poco frequente).
• patologie pregresse: nei pazienti sottoposti a precedenti interventi chirurgici la prima cosa a cui si è portati a pensare è che si siano sviluppate delle aderenze, le quali si formano per il richiamo di cellule specializzate (come le cellule di Ito epatiche) nelle aree di sezione chirurgica, dove iniziano a creare fibrosi creando connessioni di collagene tra i vari organi i quali distendendosi si tirano a vicenda dando dolore.
• sintomi associati: febbre, ittero, diarrea, alvo chiuso, vomito, ecc.

Anamnesi

Come abbiamo detto, fondamentale è la descrizione del dolore da parte del paziente.
Considerando la suddivisione della superficie addominale nei nove quadranti, a seconda della sede del dolore possiamo ipotizzare la probabile origine:

• ipocondrio sinistro: stomaco, pancreas, milza, cuore, colon trasverso, rene sinistro.
• epigastrio: pancreas, stomaco, duodeno, colon trasverso, cuore.
• ipocondrio destro: colecisti, duodeno, pancreas, colon trasverso, rene destro, appendice.
• regione lombare sinistra: rene sinistro, colon discendente.
• mesogastrio: tenue, aorta addominale.
• regione lombare destra: rene destro, colon ascendente.
• fossa iliaca sinistra: sigma, colon discendente, ovaio sinistro, uretere sinistro.
• ipogastrio: sigma (ampolla), utero, vescica.
• fossa iliaca destra: appendice, colon ascendente, ovaio destro, uretere destro.

Analizzare la velocità d'insorgenza del dolore può dare qualche spunto di analisi sull'origine e gravità della situazione. Un dolore insorto improvvisamente ad esempio può essere dovuto ad una perforazione, ad un infarto intestinale o alla rottura di un aneurisma aortico; un dolore più intermittente, colico, può essere dovuto ad una occlusione intestinale.

Il dolore può essere localizzato, come nella colica biliare da calcolosi (in questo caso il dolore può essere continuo, o appunto colico se il calcolo tende a spostarsi), oppure diffuso, ad esempio nell'occlusione. Il dolore può insorgere gradualmente, come nelle patologie di origine infettiva (colecistiti, appendiciti, diverticoliti).
Un dolore sordo, irradiato a barra e che tende ad esacerbarsi dopo un pasto è verosimilmente di origine pancreatica; il dolore scatenato da un pasto compare anche nell'ulcera gastrica e nell'infarto intestinale (nella colica biliare, tipicamente dopo un pasto abbondante di grassi), viceversa tende ad alleviarsi nell'ulcera duodenale.

La causa del colore può anche essere extra addominale. Non rari sono infarti miocardici, polmoniti e pericarditi che si evidenziano con dolori ai quadranti superiori; esistono poi numerorissime altre patologie con quadri di addome acuto (diabete mellito, insufficienze renali, leucemie, porfirie, anemia falciforme, Herpes Zoster...).

Oltre al dolore, vale la pena di farsi altre domande, quali:

• il paziente vomita, o ha alvo chiuso a feci e gas? Quasi certamente ha un'occlusione (quanto ingerito dal paziente non può uscire e tende ad accumularsi e stagnare fino a determinare vomito).
• il paziente ha subito precedentemente interventi chirurgici? Nel caso, è verosimile una sindrome aderenziale (ovviamente fino a prova contraria).

Esame obiettivo

L'aspetto esterno dell'addome può fornire utili informazioni: una distensione asimmetrica fa pensare ad un'occlusione, mentre delle ecchimosi devono far considerare una pancreatite. Rilevare delle cicatrici chirurgiche obbligano a considerare la sindrome aderenziale.

All'auscultazione è possibile rilevare:

• un aumento della peristalsi a valle di un'occlusione, con comparsa di toni metallici.
• un ipoperistaltismo è caratteristico di una peritonite.
• soffi, che possono comparire nelle ischemie da ostruzione della mesenterica o nelle dilatazioni aneurismatiche.

La palpazione va eseguita con delicatezza, partendo lontano dal punto di dolorabilità ed esplorando tutti i quadranti. Se alla palpazione (specie se profonda) non compare dolore, si può ragionevolmente escludere un addome acuto.
Vanno sempre effettuate le manovre fondamentali, come il segno di Blumberg, Murphy, McBurney e Giordano. Un Blumberg positivo deve focalizzare la nostra attenzione su una possibile peritonite (per quanto va ricordato che tutti queste manovre -soprattutto il Blumberg- non siano certe al 100% ma presentino delle possibili variabilità, la dolorabilità può essere prima presente e poi no, due medici diversi possono dare una diversa interpretazione, ecc., pertanto l'esame obiettivo non va mai preso alla lettera). La peritonite, oltre che in un Blumberg +, va sospettata quando il paziente manifesti rigidità della parete muscolare addominale (che viene esercitata dal paziente come manovra antalgica). Una peritonite tendenzialmente si evidenzia alla semplice palpazione superficiale.

Alla percussione possiamo trovare un ipertimpanismo nella ostruzione intestinale (dato dall'accumulo dei gas) e la scomparsa dell'ottusità epatica in caso di perforazione.

Esami

Esami bioumorali

• VES, PCR, leucociti (che aumentano nelle infiammazioni in generale).
• transaminasi, gamma-GT e bilirubina (per evidendziare problemi epatici).
• amilasi e lipasi pancreatiche (che aumentano specificamente nelle pancreatiti).
• CPK, troponine (che aumentano nell'infarto miocardico, che per quanto non presenti caratteristicamente dolore addominale non va mai escluso).
• emoglobina (se ridotta ci troviamo verosimilmente a un quadro emorragico, anche se non evidente).
• esame urine (leucociti, eritrociti e cristalli, che aumentano nelle nefrolitiasi e nelle pielonefriti).

Esami strumentali

Se il dolore non è eccessivo non conviene fare subito una TC, ma una radiografia addominale in bianco sì. Essa infatti permette di evidenziare eventuali livelli idroaerei, che si manifestano nelle occlusioni intestinali.
Se nell'ileo si evidenzia distensione gassosa ma questa non compare nel colon, verosimilmente ci troviamo di fronte ad una occlusione completa.
Un ileo disteso e modica presenza d'aria nel colon indica una subocclusione.
Se sia ileo che colon sono distesi, si tratta di ileo paralitico.

Se invece il paziente appare subito grave, soprattutto se con sintomi associati come tachicardia o cute pallida, è meglio passare subito agli esami più mirati, nel caso sospettassimo un sanguinamento o una rottura di un aneurisma dell'aorta addominale.
La TC è l'esame maggiormente indicato nel caso in cui vi sia un dubbio evidente tra diverse patologie, permettendo un'analisi più approfondita dei piani corporei.

L'ecografia è estremamente utile: permette di rilevare l'eventuale presenza di liquido o aria nella cavità addominale, la distensione delle anse e delle vie biliari, raccolte peripancreatiche di liquido e la presenza di calcoli e dilatazioni nelle vie renali. Si tratta di un esame relativamente semplice, privo di componente radiante e che se eseguito da un operatore esperto può dare molte informazioni.

Nel caso in cui continui ad esservi incertezza sulla diagnosi e sia posta in pericolo la sopravvivenza del paziente si consiglia di eseguire una laparoscopia esplorativa, la quale permette di vedere direttamente eventuali anormalità nella cavità addominale.

Nelle situazioni di emergenza il tempo per agire è molto ridotto (massimo 6 ore) dato che l'attesa aumenta il rischio di perforazione e di insorgenza di una peritonite batterica spontanea. La perforazione si evidenzia immediatamente con un RX, dove a causa della presenza di aria libera nella cavità peritoneale compaiono falci aeree subdiaframmatiche.
Possono invece aspettare un po' di più alcune urgenze come appendicite e occlusione intestinale, che possono essere trattate entro le 12 ore.

Trattamento

Parlare di "trattamento" dell'addome acuto è improprio, dato che il suo trattamento consiste nella risoluzione della patologia di base. Piuttosto dovremmo chiederci, cosa possiamo fare quando ci troviamo di fronte ad un addome acuto?
Il paziente va monitorato nei suoi parametri vitali, va tenuto a digiuno e nutrito per via parenterale. Vanno ovviamente presi tutti gli accorgimenti del caso (se ad esempio all'emocromo rileviamo un'anemizzazione importante il paziente va trasfuso, se vi è ipovolemia il circolo va sostenuto, e così via).

Se il paziente presenta chiari segni di infezione (febbre, brividi, alterati indici di flogosi negli esami ematochimici, segni di peritonite) va iniziata una terapia antibiotica ad ampio spettro -ovviamente solo dopo aver effettuato una emocultura-.

Spesso si tende a sottovalutare un aspetto importante: il paziente ha dolore. Il dolore è utile perché serve ad evidenziare che c'è un problema, ma sarebbe da sadici lasciare per questo il paziente privo di copertura analgesica quando ormai si è presa una direzione chiara nel trattamento clinico. Quindi va preso in considerazione il normale trattamento antidolorifico (partendo dal paracetamolo e passando eventualmente a FANS e infine ad oppioidi.

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