La Legge 22 Dicembre 2017, n. 219, sul Testamento Biologico

La Legge 22 Dicembre 2017, n. 219 "Norme in Materia di Consenso Informato e di Disposizioni Anticipate di Trattamento" è la prima legge ad aver introdotto in Italia il cosiddetto "Testamento Biologico". La legge ha come obiettivo dare la piena attuazione al Principio del Consenso Informato ai Trattamenti Sanitari, in particolare a quelli legati alle tematiche del Fine Vita. Si pone nel solco dell'Interpretazione data dalla Giurisprudenza all'Articolo 32 della Costituzione sulla Volontarietà dei Trattamenti Sanitari, dell'Articolo 3 della Carta dei Diritti Fondamentali dell'Unione Europea che prevede, nell'àmbito della medicina e della biologia, sia rispettato il consenso libero e informato della persona e della Convenzione di Oviedo del 4 aprile 1997 che però non è stata ancora ratificata dall'Italia.

Vediamo nel Dettaglio l'Esame della Legge elencando le Principali Novità.

L'Esame della Legge

Il Principio del Consenso Informato

L'Articolo 1 disciplina il Principio del Consenso Informato del Paziente ai Trattamenti Sanitari e agli Accertamenti Diagnostici. Il Consenso Informato deve essere sempre dato Fatta Eccezione per i Casi Espressamente individuati dalla Legge (come prevede l'Articolo 32 della Costituzione).

Il Principio del Consenso Informato è Strettamente Connesso con il Diritto alla Vita, alla Saluta, alla Dignità e all'Autodeterminazione della Persona (Comma 1). Principi che vanno Tutti Ponderati tra di Loro e Ugualmente Rispettati e Tutelati.

Esso costituisce la Base della Relazione di Cura e di Fiducia tra Paziente e Medico (Comma 2) intendendo per Medico anche l'Equipe Sanitaria mentre per Paziente, qualora lo Desidere il Paziente Stesso, anche i Rispettivi Familiari (Anche in Unione Civile o Convivenza) o una Persona di Fiducia.

Il Paziente che è capace di agire può Rifiutare il Trattamento Sanitario dall'Inizio o in qualsiasi momento Revocare il proprio consenso al Trattamento Sanitaria o a Singoli Atti del Trattamento Stesso anche se questo comporta l'Interruzione del Trattamento Sanitario stesso (Comma 5). Va segnalato che rientra nell'Ambito dei Trattamenti Sanitari anche la Nutrizione Artificiale e l’Idratazione Artificiale, in quanto Somministrazione, su Prescrizione Medica, di Nutrienti Mediante Dispositivi Medici. Quindi il Paziente può Rifiutare o Rinunciare gli stessi anche se sono Necessaria alla Propria sopravvivenza. Il medico può solo prospettare al paziente ed eventualmente, su Consenso del Paziente, ai Suoi Familiari (Non vengono citate le Parti in Unione Civile, il Convivente e la Persona Fiduciaria) le consuenze di tali scelte eventualmente il Medico può anche fornire una Assistenza attraverso Servizi di Assistena Psicologica ed Eventualmente Proponendo le Vie Alternative.

Il Consenso Informato, acquisito nei Modi e con gli Strumenti più Consoni alle Condizioni del Paziente, ovvero il Rifiuto o la Revoca del Consenso sono Documentati in Forma Scritta o attraverso Videoregistrazioni o, per la Persona con Disabilità, attraverso Dispositivi che le Consentano di Comunicare e sono inseriti nella Cartella Clinica e nel Fascicolo Sanitario Elettronico (Comma 4 e Comma 5, Già Citato).

Il Principio del Consenso Informato implica il Diritto di Conoscere le Proprie Condizioni di Salute e di essere Informato in Modo Completo, Aggiornato e Comprensibile riguardo alla Diagnosi, alla Prognosi, ai Benefìci ed ai Rischi degli Accertamenti Diagnostici e dei Trattamenti Sanitari Indicati, Nonché riguardo alle Possibili Alternative e alle Conseguenze dell'Eventuale Rifiuto del Trattamento Sanitario e dell’Accertamento Diagnostico o della Rinuncia ai Medesimi (comma 3). Il Paziente può Rifiutare, in Tutto o in Parte, di Ricevere le Informazioni ovvero può indicare i Familiari o una Persona di Fiducia incaricati di Riceverle e di Esprimere il Consenso in sua vece (non è disciplinato il caso in cui ci sia Dissenso tra i Vari Familiari). Il Rifiuto o la Rinuncia alle Informazioni e l’Eventuale Indicazione di un Incaricato sono Registrati nella Cartella Clinica e nel Fascicolo Sanitario Elettronico. Il Tempo della Comunicazione tra Medico e Paziente Costituisce Tempo di Cura (Comma 8).

Il Medico deve rispettare la Volontà Espressa del Paziente al Rifiuto o Rinuncia del Trattamento Sanitario e per questo è Esente a Responsabilità Civile e Penale (Comma 6). Il Paziente Non può esigere Trattamenti Sanitari Contrari a Legge, Deontologia Professionale o Buone Pratiche Clinico-Assistenziali. In questi casi il Medico Non ha Obblighi Professionali.

In Situazione di Emergenza o di Urgenza il Medico e la Equipe Sanitaria Assicurano le Cure Necessarie, nel Rispetto della Volontà del Paziente qualora le sue Condizioni Cliniche e le Circostanze Consentano di Recepirla (Comma 7).

Ogni Struttura sanitaria, Pubblica o Privata, deve dare Attuazione Secondo le Proprie Modalità Organzzative al Principio del Consenso Informato (Comma 9).

E' previsto che la Formazione Iniziale e Continua dei Medici e Altri Esercenti le Professioni Sanitarie comprenda la Formazione in Materia di Relazione e di Comunicazione con il Paziente, di Terapia del Dolore e di Cure Palliative (Comma 10).

E' fatta salva l'Applicazione delle Norme Speciali che Disciplinano l’Acquisizione del Consenso Informato per Determinati Atti o Trattamenti Sanitari (Comma 11).

Il Principio della Garanzia dello Svolgimento di una Appropriata Terapia del Dolore

Il Comma 1 del successivo Articolo 2 enuncia il Principio della Garanzia dello Svolgimento, da parte del medico, di un'Appropriata Terapia del Dolore ai sensi della Legge 15 marzo 2010, n. 38, e con il coinvolgimento del Medico di base, anche in caso di Rifiuto del Paziente al Trattamento Sanitario (O di Revoca del Consenso).

In base al Comma 2, nei casi di Paziente con Prognosi Infausta a Breve Termine o di Imminenza di Morte, il Medico deve Astenersi da ogni Ostinazione Irragionevole nella Somministrazione delle Cure e dal Ricorso a Trattamenti Inutili o Sproporzionati (il Cosiddetto Accanimento Terapeutico). In Presenza di Sofferenze Refrattarie ai Trattamenti Sanitari, il Medico Può Ricorrere alla Sedazione Palliativa Profonda Continua, in Associazione con la Terapia del Dolore, con il Consenso del Paziente. Non Sono Disciplinati Esplicitamente i Meccanismi Sostitutivi del Consenso del Paziente, per l'Ipotesi in cui quest'ultimo sia Incapace di Agire e poi è Poco Chiaro se il Principio del Consenso Informato (Del Paziente o di Altri Soggetti) si Applichi in Via Generale per le Terapie del Dolore.

Il Ricorso alla Sedazione Palliativa o il Rifiuto della Stessa sono Annotati nella Cartella Clinica e nel Fascicolo Sanitario Elettronico (Comma 3). Tale Annotazione Deve Essere Motivata e Medesima Motivazione, Almeno lLetteralmente, è Prevista anche per la Fattispecie di Rifiuto (Ma qui il Testo è Poco Chiaro).

I Trattamenti Sanitari per Persone Minori di Età o Incapaci

L'Articolo 3 concerne i Trattamenti Sanitari per Persone Minori di Età o Incapaci.

In base al Comma 1, essi hanno diritto alla "valorizzazione" delle proprie capacità di comprensione e di decisione, nel rispetto dei Diritti alla Vita, alla Salute, alla Dignità e all'Autodeterminazione della Persona. Essi devono ricevere informazioni sulle scelte relative alla Salute, in modo consono alle proprie capacità, al fine di essere messi nelle condizioni di esprimere le proprie volontà.

Ai sensi del Comma 2, il Consenso Informato del Minore è Espresso o Rifiutato dagli esercenti la Responsabilità Genitoriale o dal Tutore, tenendo conto della Volontà della Persona Minore, in relazione alla sua età e al suo grado di maturità, e avendo come scopo la Tutela della Salute Psicofisica e della Vita del medesimo, nel pieno Rispetto della Sua Dignità. Nei casi di contrasto tra volontà dei genitori o tutori e i minori si applica la disciplina generale dell'articolo 316 del Codice Civile (cioè l'intervento del giudice per dirimere il contrasto).

Il Comma 3 prevede riguardo agli Interdetti che il Consenso Informato sia Espresso o Rifiutato dal Tutore, sentito l’Interdetto ove possibile, avendo come scopo la Tutela della Salute Psicofisica e della Vita della Persona, nel pieno Rispetto della Sua Dignità.

Il Comma 4, Primo Periodo, prevede che gli Inabilitati, invece, Wsprimono Autonomamente il Consenso Informato. Mentre il Comma 4, Secondo Periodo, prevede che per i soggetti ad Amministratore di Sostegno, la cui nomina preveda l'assistenza necessaria ovvero la rappresentanza esclusiva in àmbito sanitario, il Consenso Informato è Espresso o Rifiutato anche dall’Amministratore di Sostegno ovvero (a seconda del contenuto dell'atto di nomina) solo da quest'ultimo, tenendo conto della volontà del Beneficiario, in relazione al suo Grado di Capacità di Intendere e di Volere. In caso di contrasto di volontà tra il Paziente e l'Amministratore di Sostegno si procede ai sensi dell'Articolo 410, Secondo Comma, del Codice Civile cioè l'Assistito, il Pubblico Ministero o gli Altri Soggetti ivi richiamati possono ricorrere al Giudice Tutelare, che adotta con decreto motivato gli opportuni provvedimenti.

In base al Comma 5, per i casi di contrasto tra il Medico ed i Rappresentanti Legali dei Minori o tra il Medico ed il Rappresentante Legale ovvero l'Amministratore di Sostegno per gli Incapaci (qualora manchino le Disposizioni Anticipate di Trattamento di cui all'Articolo 4), la decisione sempre che il Medico ritenga che le Cure siano Appropriate e Necessarie, è rimessa al Giudice Tutelare, su Ricorso del Rappresentante Legale o del Medico o del Rappresentante Legale della Struttura Sanitaria o dei Soggetti di cui agli articoli "406 e seguenti" del Codice Civile (Tra i quali il Paziente Medesimo, i Familiari o il Convivente, il Pubblico Ministero, il Curatore dell'Inabilitato, i Responsabili dei Servizi Sanitari e Sociali Direttamente Impegnati nella Cura e Assistenza della Persona Interessata). Il comma è poco chiaro riguardo ai Rappresentanti (O meglio, ai Curatori) degli Inabilitati, dal momento che, in base al Comma 4, questi ultimi esprimono il Consenso in Via Autonoma. Inoltre non chiarisce se possono presentare Ricorso gli Amministratore di Sostegno e il Curatore dell'Inabilitato, qualora si adotti la scelta normativa dell'ammissibilità del ricorso anche nell'ipotesi di rifiuto delle cure da parte di un soggetto inabilitato. Infine non discipline l'ipotesi in cui il Paziente e l'Amministratore di Sostegno (Che svolga Assistenza e Non Rappresentanza Esclusiva) Esprimano d'Intesa il Rifiuto (O se in quest'ultimo caso il loro Rifiuto non possa essere oggetto di Contestazioni).

Le Disposizioni Anticipate di Trattamento (DAT)

L'Articolo 4 introduce l'istituto delle Disposizioni Anticipate di Trattamento (DAT), il Cosiddetto Testamento Bilogico o Biotestamento, concernenti le proprie volontà in materia di Trattamenti Sanitari, Accertamenti Diagnostici e Scelte Terapeutiche, Espresse per l'Ipotesi di una Futura Incapacità di Autodeterminarsi.

Tale atto può essere concluso (mediante una delle forme di cui al successivo Comma 6) da ogni Persona Maggiorenne e Capace di Intendere e Volere, dopo aver acquisito adeguate informazioni mediche sulle conseguenze delle proprie scelte. L'atto può indicare (Il Disegno di Legge usa il termine "indica" che però è inappropriato dato che le Disposizioni sono valide anche in assenza dell'indicazione di un Fiduciario) una Persona di Fiducia, Denominata Fiduciario, che (Nel caso in cui sopravvenga l'Incapacità) faccia le veci del Soggetto e lo Rappresenti nelle relazioni con il Medico e con le Strutture Sanitarie (Comma 1).

Il Fiduciario deve essere una Persona Maggiorenne e Capace di Intendere e Volere. L'Accettazione della Nomina da parte del Fiduciario avviene attraverso la Sottoscrizione delle DAT o con Atto Successivo, Allegato alle DAT. Al Fiduciario va rilasciata (In Tutte e Due le Ipotesi) una Copia delle DAT. Il Fiduciario può Rinunciare alla Nomina con Atto Scritto, che è Comunicato al Disponente (Comma 2).

L'Incarico del Fiduciario può essere Revocato dal Disponente in Qualsiasi Momento, con le stesse modalità previste per la Nomina e Senza Obbligo di Motivazione (Comma 3).

Le DAT hanno efficacia (in merito alle Volontà del Disponente) anche qualora non contengano l'Indicazione del Fiduciario o questi vi abbia Rinunciato o sia Deceduto o Divenuto Incapace. In Caso di Necessità, il Giudice Tutelare provvede alla Nomina di un amministratore di Sostegno (Comma 4)

Il Medico è tenuto al rispetto delle DAT, le quali possono essere disattese, in tutto o in parte, in accordo con il fiduciario, qualora esse appaiano palesemente incongrue o non corrispondenti alla condizione clinica attuale del paziente ovvero qualora sussistano terapie non prevedibili all'atto della sottoscrizione, capaci di offrire concrete possibilità di miglioramento delle condizioni di vita. La norma non chiarisce cosa accade nei casi in cui manchi un Fiduciario e soprattutto come si pone in relazione alla nomina di un Amministratore oe di Sostegno in base al comma 4. (Comma 5)

Per l'Ipotesi di Contrasto tra il Medico ed il Fiduciario fa rinvio allo strumento del Ricorso al Giudice Tutelare rinviando a quanto disposto all'Articolo 3, Comma 5. Non chiarisce se il ricorso possa essere presentato esclusivamente da una delle due parti suddette oppure se il rinvio al precedente articolo 3, comma 5, implichi che il ricorso possa essere presentato anche dagli altri soggetti indicati o richiamati in quest'ultimo comma (tra i quali il Rappresentante Legale della Persona Interessata, i Familiari di quest'ultima o il Convivente, il Rappresentante Legale della Struttura Sanitaria, il Pubblico Ministero, i Responsabili dei Servizi Sanitari e Sociali Direttamente Impegnati nella Cura e Assistenza della Persona Interessata) (Comma 5, Già Citato).

Infine a inoltre salvo il precedente Articolo 1, Comma 6, il quale prevede, tra l'altro, che il Paziente non possa esigere trattamenti sanitari contrari a norme di Legge, alla Deontologia Professionale o alle Buone Pratiche Clinico-Assistenziali e che, riguardo a tali richieste, il Medico non abbia Obblighi Professionali (Comma 5, Già Citato)

Le DAT devono essere redatte per Atto Pubblico o per Scrittura Privata Autenticata ovvero per Scrittura Privata Consegnata Personalmente dal Disponente presso l'Ufficio dello Stato Civile del Proprio Comune di Residenza, il quale Ufficio provvede all’annotazione in apposito Registro, ove istituito, o presso le Strutture Sanitarie, qualora ricorrano i presupposti di cui al successivo Comma 7, oppure, qualora le Condizioni Fisiche del Paziente non permettano il ricorso alle Suddette Forme, le DAT possono essere espresse attraverso Videoregistrazione o Dispositivi che consentano alla Persona con Disabilità di Comunicare. Le DAT sono Rinnovabili, Modificabili o Revocabili, in ogni momento, con le medesime Forme Summenzionate oppure, nei casi in cui Ragioni di Emergenza e Urgenza impediscano di procedere alla Revoca con Tali Forme, Mediante Dichiarazione Verbale Raccolta o Videoregistrata da un Medico, con l’Assistenza di Due Testimoni. Non è chiarito se questa Ultima Ipotesi si riferisca alla Sola Revoca o anche alle Ipotesi di Modifica delle DAT (Comma 6)

Le DAT sono esenti dall'Obbligo di Registrazione Tributaria, dall'Imposta di Bollo e da qualsiasi altro Tributo, Imposta, Diritto o Tassa (Comma 6, Già Citato)

Le Regioni possano regolamentare la Raccolta di Copia delle DAT, compresa l’indicazione del Fiduciario, ed il loro inserimento nella Banca Dati, lasciando in ogni caso al Firmatario la Libertà di Scegliere se Darne Copia o Indicare dove esse siano Reperibili (Comma 7).

Il Ministero della Salute, le Regioni e le Aziende Sanitarie (Non è chiaro a chi si riferisca con il Termine Aziende Sanitari se solo alle Aziende Sanitarie Pubbliche o anche alle Private e se nell'Ambito delle Pubbliche a quale Categoria di Enti è Interessata) provvedono a Informare, anche attraverso i rispettivi Siti Internet, della possibilità di redigere le DAT in base alla presente disciplina (Comma 8).

La Pianificazione delle Cure Condivisa tra il Medico e il Paziente

L'Articolo 5 introduce lo Strumento della Pianificazione delle Cure Condivisa tra il Medico ed il Paziente, adottata con riferimento all’Evolversi delle Conseguenze di una Patologia Cronica e Invalidante o Contraddistinta da Inarrestabile Evoluzione con Prognosi Infausta. Il Medico e l'Equipe sanitaria sono tenuti ad attenersi alla suddetta Pianificazione, qualora il Paziente venga a trovarsi nella Condizione di Non Poter Esprimere il Proprio Consenso o in una Condizione di Incapacità. Non è chiaro se valga anche per Medici e Strutture Sanitarie che non abbiano preso parte alla Pianificazione (Comma 1).

La Pianificazione è concordata previa adeguata Informazione al Paziente, in particolare sul possibile evolversi della patologia in atto, su quello che il paziente possa realisticamente attendersi in termini di qualità della vita, sulle possibilità cliniche di intervento e sulle cure palliative (Comma 2 e Comma 3). La Pianificazione può comprendere l'Indicazione (da parte del Paziente) di un Fiduciario.

Le Informazioni Summenzionate possono essere rese, oltre che al Paziente, anche ai Suoi Familiari o alla Parte dell’Unione Civile o al Convivente ovvero ad una Persona di Sua Fiducia se vi è Consenso del Paziente Stesso (Comma 2, Già Citato). La Norma sembra contrastare con l'Articolo 1, Comma 2 dove non vi è un generico "Desidera" e quindi vi deve essere una Richiesta del Paziente mentre qui mancherebbe la Possibilità di Richiedere.

Il Consenso del Paziente alla Pianificazione e l'Eventuale Indicazione di un Fiduciario sono Rspressi in Forma Scritta ovvero, nel caso in cui le Condizioni Fisiche del Paziente non lo permettano, attraverso Videoregistrazione o Dispositivi che consentano alla persona con Disabilità di Comunicare, e sono inseriti nella Cartella Clinica e nel Fascicolo Sanitario Elettronico (Comma 4).

La Pianificazione delle Cure può essere aggiornata in base al Progressivo Evolversi della Malattia, su richiesta del Paziente o su suggerimento del Medico (Comma 4, Già Citato).

Per tutto cioè che non è disciplinato bisogna vedere le disposizioni di cui l'Articolo 4 (Comma 5).

Altre Disposizioni

Ai sensi dell'Articolo 6, la Disciplina di cui al Provvedimento Legislativo in Esame si Applica anche ai Documenti, Idonei ad Esprimere le Volontà del Disponente in merito ai Trattamenti Sanitari, depositati presso il Comune di Residenza o presso un Notaio prima della data di entrata in vigore della presente legge. Si segnala, in merito, che anche alcune Province hanno istituito un Registro di Disposizioni Anticipate Relative ai Trattamenti Sanitari.

L'Articolo 7 specifica che le Amministrazioni Pubbliche interessate provvedono all’attuazione delle disposizioni della presente legge nell’àmbito delle Risorse Umane, Strumentali e Finanziarie Disponibili a Legislazione Vigente e, in ogni caso, Senza Nuovi o Maggiori Oneri per la Finanza Pubblica.

L'Articolo 8 prevede che il Ministro della Salute trasmetta alle Camere, entro il 30 aprile di ogni anno, a decorrere dall’Anno Successivo a quello in corso alla Data di Entrata in Vigore della Presente Legge, una Relazione sull’Applicazione della Medesima. Le Regioni sono tenute a fornire le Informazioni Necessarie Entro il Mese di Febbraio di Ciascun Anno, sulla Base di Questionari Predisposti dal Ministero della Salute.

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La Lezione si Base sul Dossier del Servizio Studi del Senato Disponibile al Seguente Link: http://www.senato.it/japp/bgt/showdoc/17/DOSSIER/1021679/index.html# .